Войти Register

25 Май 2007

КошкиСобаки

Осложнения и контроль за лечением сахарного диабета у собак и кошек.

Сахарный диабет одно из наиболее часто регистрируемых заболеваний эндокринной системы у мелких домашних животных.

Симптомы сахарного диабета являются следствием различных патофизиологических процессов, приводящих к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов. Объединяющей характеристикой этих нарушений является гипергликемия, развивающаяся в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет может возникнуть в любом возрасте в результате процессов, приводящих к нарушению продукцию инсулина, его транспорта или чувствительность тканей к инсулину.

У большинства собак и кошек сахарный диабет в начальной стадии заболевания протекает латентно. Поэтому выявление данной патологии на ранних этапах улучшает качество лечение и прогноз.

При лечении сахарного диабета, помимо терапии, направленной на стабилизацию уровня глюкозы в плазме крови в рамках физиоогических норм, особая роль отводится лечению и профилактике осложнений.

Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются: диабетический кетоацидоз; патологии глаз (катаракта, увеит и др.); заболевания печени; дерматологические осложнения; ангиопатии и сопутствующие инфекции. Не редко эти осложнения сочетаны.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) занимает одно из ведущих мест по распространенности среди осложнений сахарного диабета. Смертность при ДКА достигает 3% у собак1 и до 1,5% у кошек2.

Пусковым механизмом для развития диабетического кетоацидоза является дефицит инсулина. Этот симптомокомплекс (ДКА) наиболее часто развивается у животных, больных инсулинзависимымсахарным диабетом.

При диабетическом кетоацидозе в крови накапливаются кетокислоты: ацетоацетат и бета-гидроксибутират. Накопление кетоновых тел в крови приводит к развитию ацидоза. Следует подчеркнуть, что введение инсулина подавляет образование кетоновых тел и блокирует механизмы, приводящие к их образованию. Именно поэтому на ранних этапах лечения диабетического кетоацидоза наряду с инфузиями подщелачивающих растворов (например, содержащихбикарбонат натрия) показано внутривенное введение инсулинов быстрого действия.

ДКА может развиваться и в ходе лечения сахарного диабета в результате назначения слишком малых доз инсулина, нарушения режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, просроченный препарат инсулина), резкого возрастание потребности в инсулине (инфекционные заболевания), травм, медикаментозной терапии (эстрогены, глюкокортикоиды), беременности и стрессов.

Патогенез диабетического кетоацидоза схематически представлен на рис.1

Дефицит инсулина при ДКА приводит к гипергликемии, с осмотическим диурезом. В результате развиваются дегидратация и теряются электролиты плазмы. Усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируется процессылиполиза, что приводит к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина. Это также способствует усилению продукции глюкозы.

Дополнительный вклад в развитие гипергликемии вносят снижение утилизации глюкозы тканями из-за дефицита инсулина или в следствии инсулинорезистентности. Усиливает гипергликемию уменьшение объема внеклеточной жидкости вследствие осмотического диуреза, приводящее к снижению почечного кровотока и к задержке глюкозы.

Свободные жирные кислоты поступают в печень, где из них образуются кетоновые тела. В результате развивается кетонемия, которая еще больше нарастает из-за снижения утилизации кетоновых тел в тканях. Это приводит к кетонурии, которая обязательно сопровождается потерей катионов, т.е. усиленной экскрецией электролитов. Неконтролируемая продукция кетоновых тел обусловливает истощение щелочного резерва, расходуемого на их нейтрализацию, вследствие чего развивается ацидоз.

Осложнениями диабетического кетоацидоза являются: метаболические нарушения - ацидоз, гипокалиемия и гипокальциемия; неметаболические нарушения – инфекция, шок (зависит от степени снижения ОЦК и тяжести ацидоза), артериальный тромбоз (тяжелаядегидратация, повышение вязкости крови, снижение сердечного выброса).

В условиях сахарного диабета внутриклеточная концентрация глюкозы увеличивается, что приводит к активации альдозоредуктазы, превращающей глюкозу в сорбитол. В высоких концентрациях сорбитол токсичен для клеток. У больных сахарным диабетом сорбитол накапливается в эндотелии, клетках клубочков почек, в нейронах, что приводит к развитию патологий в соответствующих органах.

Так, накопление сорбитола в нейронах подавляет синтез важнейшего компонента миелина-миоинозитола и снижает активность Na(+),K(+)-АТФазы. В результате нарушается проведение нервного импульса.

Накопление сорбитола и фруктозы в эндотелии ведет к развитию отека, сужению просвета микрососудов и углублению в них дистрофических процессов, приводящих к микроангиопатиям.

Другим важным моментом является гормональный дисбаланс, в частности избыток соматотропного гормона (СТГ), кортизола, катехоламинов.

Во-первых, избыток этих гормонов в значительной мере определяет нарушения углеводного, жирового, азотистого и энергетического обмена. Во-вторых, эти гормоны обладают прямым сосудоповреждающим действием. Так, СТГ активизирует полиольный путь утилизации глюкозы, катехоламины вызывают стойкий
сосудистый спазм, гиперкортизолемия сопровождается усилением не ферментативного гликолизирования белков и липопротеинов низкой плотности, приводящих к образованию гликозилированного коллагена.

Гликолизированный коллаген приводит к утолщению базальной мембраны эндотелия и повреждением эндотелий сосудов с развитием ангиопатий.

Аккумуляция сорбитола в сосудах сетчатки приводит к микроаневризмам, а в хрусталике глаза к осмотическому разрушению хрусталика. Эти явления приводят к катаракте, молекулярному отеку сетчатки и увеиту. Что является тяжелой формой поражения зрения при сахарном диабете и называется диабетическая ангиоретинопатия.

Начало диабетической нефропатии коррелирует с типом сахарного диабета. Повышенная скорость клубочковой фильтрации и микроальбуминурия отмечается при инсулинзависимом сахарном диабете уже при первых клинических признаках заболеваниях, при инсулиннезависимом сахарном диабете данная патология развивается значительно позже и реже. Однако при появлении структурных изменений в почках эта разница между типами диабета исчезает. Но нефропатия при сахарном диабете у собак и кошек не столь часто встречающееся явление. Связано это с длительным развитием изменений, которые часто превышают продолжительность жизни большинства больных животных.

Клиническая и морфологическая картина поражения почек при инсулинонезависимом и инсулинозависимом сахарном диабете одинакова. Первыми проявлениями диабетической нефропатии являються повышение внугриклубочкового давления и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые появляются почти одновременно с сахарным диабетом. Затем присоединяется микроальбуминурия, то есть ниже предела чувствительности тест-полосок. Еще позже развивается явная протеинурия (иногда - нефротический синдром), СКФ начинает снижаться, присоединяется артериальная гипертония. Возможны, кроме того, признаки поражения канальцев, в частности гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз. Терминальная почечная недостаточность развивается не столь часто и проявляется протеинурией.

Поражения кожи при сахарном диабете характеризуется гиперпигментацией вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса. Основное звено патогенеза в этой цепи, усиление всасывания железа в кишечнике при развитии дистрофии или цирроза печени. Диагноз на это заболевание кожи ставят только гистологически.

Тяжелое течении сахарного диабета, в результате полиорганных расстройств и нарушении иммунологических функций организма животного, за частую приводит к инфекционным осложнениям.

Так, нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и размножение условно-патогенной микрофлоры, развитием нейропатии и ангиопатии в ЖКТ приводят к не адекватной эвакуации продуктов обмена из кишечника. Клинически это проявляется поносами и стеатореей.

Другими часто встречающимися инфекционными осложнениями являются нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая может приводить к циститам, в том числе и бактериальным.

Снижении резистентности и нарушение обменных процессов при сахарном диабете могут приводить к кожным поражениям, как грибковой, так и инфекционной этиологии.

Возможным осложнением после начала инсулинотерапии может быть гиполикемия при неадекватном подборе дозы инсулина.

Длительный контроль за лечением сахарного диабета у мелких домашних животных сводиться к подбору дозы инсулина и соблюдению диеты.

Подбор диеты, как правило, не составляет трудностей. На рынке имеется достаточное количество лечебных кормов, в том числе и для больных сахарным диабетом.

Основной задачей на ранних этапах лечения сахарного диабета является стабилизация уровня глюкозы и подбор оптимальной дозы инсулина.

Выбор инсулина. Выбор инсулина играет очень важную роль в лечении сахарного диабета. Обращают внимание на вид инсулина (человеческий, свиной, бычий), на продолжительность действия и активность препарата.

Вид инсулина. В настоящее время на российском рынке присутствуют препараты, содержащие человеческий, бычий и свиной инсулины. Эти инсулины отличаются друг от друга по аминокислотному составу. Применение препаратов, содержащих инсулин, отличный от вырабатываемого в организме, приводит к образованию антител к вводимому инсулину и развитию резистентности к препарату.

Для лечения сахарного диабета у собак необходимо применять препараты на основе свиного инсулина. Свиной инсулин идентичен инсулину собак и резистентность к нему развивается значительно реже, чем к другим инсулинам. Так, исследования, проведенные Davison LJ, Ristic JME, Herrtage ME, Ramsey IK and Catchpole B3, показали, что при использовании бычьего инсулина антитела к нему обнаруживались в 53 из 90 случаев (53.9%), в то время как при применении свиного инсулин - у 12 собак из 90 исследованных (13.3%).

В настоящее время на отечественный рынок компания «Интервет» поставляет высокотехнологический препарат КАНИНСУЛИН, который в качестве действующего вещества содержит высокоочищенный свиной инсулин содержащий 40 ИЕ инсулина (30% - аморфной фракции и 70% - кристаллической).

Подбор дозы. Ежедневная корректировка дозы инсулина во время стабилизации может привести к назначению более высоких доз, чем это необходимо.

Доза КАНИНСУЛИНа индивидуальна в каждом конкретном случае и не связана с уровнем глюкозы в плазме крови и моче. Стартовая доза для собак составляет 1 ИЕ/кг веса тела плюс корректировка на вес животного (1-8 кг + 1 ИЕ; 9-12 кг + 2 ИЕ; 13-20 кг + ИЕ и более 20 кг + 4 ИЕ соответсвенно). У большинства собак достаточно однократной ежедневной инъекции для обеспечения контроля уровня глюкозы в крови. Однако у некоторых собак инсулин разрушается быстрее и действие препарата может быть короче. У таких животных необходимо двукратное ежедневное введение инсулина.

У кошек стартовая разовая доза (за одну инъекцию) составляет 0,25 ИЕ/кг веса животного при уровне глюкозы в плазме крови менее 20 ммоль/л и 0,5 ИЕ/кг веса при уровне глюкозы более 20 ммоль/л. Стартовая доза не должна превышать 2 ИЕ на животное. Кошкам КАНИНСУЛИН применяется дважды в день.

Оценка эффективности выбранной дозы должна проводиться в период не менее 3-х дней. При этом доза препарата не меняется. Причиной является постепенное, в течение нескольких дней, адаптация клеток к новым дозам инсулина. Поэтому высокий уровень глюкозы в плазме крови после 1-2-х дней применения выбранной дозы инсулина не является показанием к увеличению дозы из-за высокого риска развития гипогликемии.

Последующие корректировки дозы инсулина должны проводиться посредством увеличения или снижения ежедневной дозы на 10% с последующей оценкой эффективности новой дозы в период не менее 3-х дней.

Для достижения более стабильных показателей глюкозы и исключения ее пиков в течение дня введение КАНИНСУЛИНа необходимо синхронизировать с дачей корма. Суточную дозу корма делят на две части. Утреннее кормление должно совпадать с введением КАНИНСУЛИНа, второе кормление осуществляется через 7-9 часов после первого. Это связано с двухфазным пиком активности препарата: первый - через 2-3 часа, второй через 7-12. Состав и количество ежедневно потребляемой пищи должны быть постоянными.

Подводя итог, можно сказать, что лечение инсулинзависимого сахарного диабета хотя и тяжелая, но абсолютно реальная задача, включающая в себя использование препаратов инсулина (КАНИНСУЛИН), грамотную работу ветеринарного врача и постоянную заботу о больных животных их хозяев.

1. Белов А.Д; Данилов Е.П. М: Колос 2003 «Болезни собак» 95-98 с.

2. Richard W. Nelson (1999) Journal of Feline Medicine and Surgeri № 1, 107-115

3. Davison LJ, Ristic JME, Herrtage ME, Ramsey IK and Catchpole B. (2002)
Anti-Insulin Antibodies in Diabetic Dogs Treated With Two Different Insulin Preparations.
In, Proceedings 12th ECVIM-CA/ESVIM Congress 19-21 September 2002 Munich Germany.:171